Форма N 6

                                            _______________________________
                                                 (наименование органа,
                                            осуществляющего государственную
                                                   регистрацию актов
                                                гражданского состояния)
                                            _______________________________
                                            _______________________________

                                            _______________________________
                                                (фамилия, имя, отчество
                                               (при наличии) заявителя)
                                            ______________________________,
                                            _______________________________
                                                  (место жительства)
                                            ______________________________,
                                            _______________________________
                                               (наименование документа,
                                               удостоверяющего личность)
                                            серия ______ N _______________,
                                            _______________________________
                                                 (наименование органа,
                                                  выдавшего документ)
                                            ______________________________,
                                            _______________________________
                                                     (дата выдачи)
                                            _______________________________
                                                 (контактный телефон)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

               (заполняется лицом, присутствовавшим во время
               родов - при родах вне медицинской организации
                    и без оказания медицинской помощи)

    Подтверждаю, что в моем присутствии ___________________________________
___________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
родила  живорожденного  ребенка  вне медицинской организации и без оказания
медицинской помощи.
    Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:
    пол (отметить знаком V):  мужской
                              женский
    дата и время рождения "__" ________ 20__ г., _____ часов,
    адрес (название местности) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Количество родившихся детей __________________________________________.
    В  случае  рождения  двойни  или более детей указать последовательность
рождения детей (первый, второй, третий и т.д.) ________.
    С  положением  статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об
актах  гражданского  состояния"  о  том,  что  настоящее заявление является
основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

"__" _________ 20__ г.                                    _________________
                                                              (подпись)